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基层医疗何处去

发布时间:2018-03-20 09:52:00作者:刘峻来源:医药经济报

编辑说:分级诊疗政策一个非常重要的内容是家庭医生签约,希望患者首诊在基层。

笔者2016年分级诊疗调研的重点方向是乡镇卫生院和社区,2017年偏重于县级医院,今年初参与了个体诊所相关的咨询项目,前期调研了多个层级的个体诊所,对公立体制之外的基层医疗有更深入的了解,也算补齐了自己在分级诊疗研究中最后一块拼图。

非公基层医疗市场大

20171-10月,卫计委公布的数据显示,全国医疗卫生机构总诊疗人次达66.1亿人次,同比提高3.0%。医院27.7亿人次,同比提高5.6%。其中,公立医院24亿人次,同比提高4.1%;基层医疗卫生机构35.9亿人次,同比提高0.9%,说明公立医疗体系中的患者还在向等级医院集中。

基层医疗占全国医疗服务量的54.3%。其中,社区卫生服务中心(站)5.9亿人次,同比提高6.1%,但政府办社区的比重为65.9%,提升了2.1%,意味着非公办的社区卫生服务中心诊疗服务量提升了14.9%

乡镇卫生院8.4亿人次,按照卫计委数据,公办比重达到99%,同比2016年提高0.7%。到201710月,村卫生室有63.7万个,诊疗人次15.4亿人次,所占比重达到23%,下降了2.6%

村卫生室作为基层中的基层,和个体诊所没有清晰的边界。有很高比例的村卫生室是私人在承包经营,诊疗服务数很可能并没有上报。我们无法准确知道,非公基层医疗的诊疗服务量究竟有多大,卫计委公布的诊所(医务室)有21万个,按照平均每天30人次的诊疗服务量估算,诊疗服务量就达到22.68亿人次。

医药行业有两个渠道:一个普药销售(包括商业和药品市场),另一个是所谓的“控销体系”,加起来有数百亿到千亿元的体量,主要是面向村医的自由采购和诊所用药。粗粗估算一下,中国当前非公基层医疗、医药市场(社区、村医和个体诊所)应该有数千亿元,远大于公立基层医疗、医药市场。

私人诊所也受欢迎

公立基层医疗机构存在的问题有:

1.新农合控费,患者门诊报销受到限制,失去了公立医疗体系的主要优势。

2.由于薪酬待遇原因,基层医生积极性不高,大部分医生缺乏服务意愿,诊疗水平较高的医生流失。

3.公立的乡镇卫生院和社区卫生服务中心要求用基药,这些基药比自由采购的普药贵很多,加上一些检查费用,患者感觉总费用比诊所高很多。村医按照要求在卫生院采购的基药,药价偏高,村民不能接受。

4.公立基层医生同样缺乏培训和学习机会,诊疗水平与体制外的基层医生并没有明显差异。

调研显示,基层患者选择私人诊所就医的原因如下:

1.有些患者自小就在私人诊所治疗,其家人、亲戚和朋友也是如此,私人诊所一直是他们生活中的就诊场景。

2.如果需要住院,从新农合报销角度,当然还是首选乡镇卫生院。对于感冒发烧之类的多发病和常见病,很多个体诊所也是医保定点,都是走个人医保账户,没有太大差异。

3.医院需要排队等候、做很多检查,个体诊所方便省时,总治疗费低。患者只有在病情复杂或比较严重时,才会选择公立医院。

4.认为公立体系的基层医生诊疗水平与诊所医生相当,诊疗技术因人而异,听口碑而不是看牌子。

5.很多个体诊所医生(也是老板)是村医出身,或是在某个社区开诊所十几年,已经成为很多患者的“家庭医生”。无论自己还是家人,身体不舒服都是首先想到诊所医生。

分级诊疗政策一个非常重要的内容是家庭医生签约,希望患者首诊在基层。但在跟一个基层患者交流时,笔者意识到:家庭医生这种契约关系,并非通过签约形成。要么像国外一样,如果不在家庭医生那里建立健康档案,未经家庭医生转诊,专科医院不接诊,医保不报销。要么就像私人诊所医生和部分患者家庭之间,在信任、服务、经济和方便的基础上建立的首诊习惯,因为只有体制外的医生才会特别在意患者的信任。

解决诊疗规范问题

诊所口服用药以非常便宜的普药为主,这些药在公立医院早就消失了,所以药费比公立医疗低很多,但诊所依然有较高的利润率。方便是个体诊所的天然优势,而信任和服务是通过一两次就诊体验建立的。

中国非公基层医疗最大的问题在于诊疗不规范。第一个问题就是输液,这个问题并非仅仅出现在非公基层医疗,公立医疗体系同样存在。这个问题在逐步好转,很多诊所都在努力减少,甚至停止输液,在口服之外,探索雾化和中医药贴敷等其他治疗方法。

第二个问题就是口服药的选择。当医生建议不输液时,患者依然希望能在一两天内缓解症状,也以此评判基层医生的诊疗水平,迫使基层医生选择激素、抗生素之类副作用较大的普药,例如因为副作用较大而被限制使用的安乃近(解热镇痛药)。

基层患者需求中能够得到满足的是服务和方便,基层医生难以平衡的是便宜、快速见效和安全,这三个因素存在无法调和的矛盾。现在的基层医疗,牺牲的都是安全,患者要么不在意,要么不知情。

公立基层医疗还有一个重要功能——公共卫生和慢病管理,然而这一功能远没有起到应有作用。政府有没有可能向非公基层医疗购买这个服务?有这个说法,但很难达成目标。

非公基层医疗当前承担了很高比重的基层患者诊疗服务需要,先要解决治疗规范和治疗水平提升的问题,再看未来能否承担健康管理、慢病管理方向的功能。其实,规范诊疗和提升诊疗水平容易解决,患者的理解是个大难题,患者不理解,就会导致庸医驱逐良医。

中国基层医疗的诊疗需求,当前主要依靠非公基层医疗来满足,未来的比重只会越来越高。20171-10月民营医院诊疗人次3.7亿人次,同比提高16.7%,两位数的增长已经持续多年了,非公基层医疗也是如此。

非公基层医疗有两个方向:一个是城市高端诊所,另一个就是基层个体诊所,前者是投资者关注的领域,后者是庞大的草根市场。提起非公基层医疗的未来,笔者目前只能说:“看不清。”


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