编辑说：当病人们在吐槽“看病难”“看病贵”时，医生们其实也满腹牢骚。超负荷工作已经成为大部分三级医院医务人员的日常，再加上面临患者投诉和各种考核检查的压力，不少人对自己工作的满意度和成就感下降，甚至出现了职业倦怠感。

当病人们在吐槽“看病难”“看病贵”时,医生们其实也满腹牢骚。超负荷工作已经成为大部分三级医院医务人员的日常,再加上面临患者投诉和各种考核检查的压力,不少人对自己工作的满意度和成就感下降,甚至出现了职业倦怠感。尽管如此,已经进入医生行列的从业者似乎并没有出现传说中的“离职潮”。

如果问坚守岗位的医生们怎样才能改变现状,得到的回答很可能是医疗全面市场化。如果说有什么是市场化不能解决的,那可能还有自由执业。这些简单的诉求自然有一定的可取性,却没有考虑到医疗领域的复杂性,且从经济学角度看,难以扭转医生们在市场上的弱势地位。

总体医疗负担被推高

医疗资源滥用,损失的只会是缺乏鉴别能力的普通病人,或者被迫支付更高税收或医保费的普通市民。新增加的医疗服务能力会迅速吞噬社会的剩余价值,令全民不堪重负

最近几十年来,市场化浪潮几乎重塑了我国医疗系统。通过市场化运作,我国的医院以远超同时期中国经济的速度高速增长,在满足国民日益增长的医疗需要的同时,也在自身建设方面狂飙猛进。不仅建立了媲美国外先进医院的硬件设备,也在医院运营和人才管理领域形成了一整套行之有效的政策和经验。但随着医疗改革的深入,大型公立医院从改革的先行者逐步成为改革难点。大型医疗机构的无序扩张和举债建设造成了社会整体就医效率低下、无序转诊、过度医疗等现象,从而导致了医疗资源的浪费,也在一定程度上影响了医患之间的关系。

理想很美好,市场化可以在一定程度上提高医生的收入,但医疗领域资本的营收幅度也会随之提高,结果是全体人民和社会将为之买单。问题是,如果全盘市场化,也就意味着监管的弱化,这种情况下想要限制某个利益集团的收入也非常困难。在整体医疗支出几乎已经达到支付方支付意愿极限的情况下,如果没有人愿意承担损失,医生群体收入的提高意味着其他群体的损失。而制药集团、医院集团和保险公司,任何一方都可以比医生更具影响力,那么,最后医生只有把蛋糕做得更大一条路。

医疗领域具有消费无限趋高和诱导消费的特殊性,卫生政策领域有一句俗语:“一张可以收费的病床,就一定是一张住上病人的床”。研究显示,当医生们入股独立的影像学检查中心时,他们将有更大可能将可开可不开的影像学检查推荐给病人。因为医疗的必要性和合理性很大程度上取决于医生的判断,而不是病人本身的需要。只要存在医患间信息不对称和利益冲突,诱导消费的情况就很难避免。所以,医疗资源滥用,损失的只会是缺乏鉴别能力的普通病人,或者被迫支付更高税收或保费的普通市民。新增加的医疗服务能力会迅速吞噬社会的剩余价值,令全民不堪重负。

警惕非营利性遁词

只要我国公立医院的公益性原则不动摇,针对大型医疗系统的进一步管制政策未来将继续释放能量

即使是号称公益性的非营利医院,也需要保证一定的利润率维持日常运营的开销。如果整个社会的整体价格趋高,这些医院的价格必定会随着行业平均价格的上升而升高。

国外的非营利医院,包括一些宗教机构经营的医院,与其说是为了提高社会成员的福祉,不如说是利用国家和政府针对非营利性机构的政策优惠。

众所周知,儿科不是一个能够带来高额经济回报的科室,但美国的保险政策强制或者激励大部分儿童被纳入各种社会保险或者商业保险项目,结果使儿科病房和儿科医院成为医疗集团并购的“香饽饽”。非营利性医院也是如此,凭借着税收优待和土地优惠,非营利性医院是目前美国医院的主要组织形式。非营利并不直接意味着低廉的医疗服务价格,医院的高管们能够获得每年动辄数百万美元的收入,医院的经营盈余除了不能用于直接为股东分红,大可以购买几幅油画之类的艺术品放置在医院。

美国各种号称非营利的医疗集团其实早已通过合并收购的方式将整个地区的医院诊所纳入到自己麾下,随后利用垄断地位向支付方要求更高额度的报销比例。

常年在专科排行榜上位居前列的克利夫兰诊所和梅奥诊所都已经是所在城市地位不可动摇的庞然大物,凭借自身的体量,克利夫兰诊所的高级主管可以在学术年会上炫耀同样手术他们获得超过业内平均水平10%以上的报销;梅奥诊所也可以把一副一次性手套卖出10美元的高价。只要把账目做成毫无盈利的模样,医院就能继续以高出实际医疗价值的市场平均价格获得收益。

政治哲学认为,如果资本享有不受约束的特权,那么,资本的扩张和聚集将使医疗本身偏离医疗促进人类健康的根本目的,而是为资本自身的增值。单纯为了利润进行的医疗服务必然会偏离公益的医疗方向,转为建立各种重质子医疗中心、肿瘤中心和放射影像检查中心。可以预见,只要我国公立医院的公益性原则不动摇,针对大型医疗系统的进一步管制政策预计在未来将继续释放能量。

自由执业成为新的附庸

即使开放多点执业,无法撬动更大影响力的医生阶层,也不会改变医疗资源分配不均,更不会让缺医少药的地区获得必要的医疗资源

大部分医生不会从自由执业中获益,反而成为资本的高级附属品。有能力跳出本身医院以自身的号召力吸引足够病人,并获得不亚于原单位收入的医生只是少数。冒着与医院决裂的风险,去完成本可通过非正规外科医生“走穴”和内科医生远程会诊的途径获得的经济收益,是得不偿失的。鼓吹自由执业的医生,低估了在缺乏单位机制性保障条件下自身的持续盈利能力。须知某些医生集团的漂亮财报是通过让合作医院承担亏损和对高支付意愿病人进行高溢价服务换来的,并不具有推广价值。如果缺乏严格监管,真正能够在市场化生存下来并且野蛮生长的医院不会与今天被人诟病的一些民营医院有多大差别。

医生们的训练过程其实是高度专业的临床训练,不会有多少管理学和商业思维方面的内容。日常工作也是以一对一解决患者病痛为主,许多医生缺乏沟通的技巧,更不用说与行政、法务、财务和税务等专业人员进行沟通的能力。美国的医院许多是由具备卫生管理硕士学位的专业人事打理,越来越多的美国自由执业医生无法负担独立执业的政策和财务风险,纷纷关闭诊所,自愿受雇于医院成为领取稍高薪水的职员。在医疗集团垄断供给的地区,自由执业甚至会成为大型连锁医疗集团向缺乏吸引力地区派遣医生的主要手段。自由执业对绝大部分不掌握无可替代技术的低年资医生来说,不能够改变他们在劳动力市场的弱势地位。即使开放多点执业,无法撬动更大影响力的医生阶层,也不会改变医疗资源分配不均,更不会让缺医少药的地区获得必要的医疗资源,因为后者缺乏经济价值,不会成为逐利性集团的经营重点。

医生的困境在于其本身缺乏医疗服务的市场定价权,而且在人身和劳动关系上依附于所在单位。大型医院扩张后医院并没有为猛增的病人配备相应的医务人员,而是通过深挖医护人员的工作潜力,满足快速增长的医疗需要。长期超负荷工作的一线医生们反而成为医患冲突的焦点,又无法从医院服务升级和经营情况改善中分得相应的经济回报,因此,只能希望通过进一步的改革提高自己的劳动回报。

重新确定医生地位

医学教育的主要目的是满足民众常见病、多发病的治疗需求,而不是同西方国家那样,建立起一个独立于其他社会阶级的特殊阶层

许多中国医生羡慕美国医生和牙医坐拥合法高收入,而工作量似乎并不高。其实,如果全面地看待,美国医生们的收入并不高,他们不仅需要以极高的成绩考入医学院,且巨额的学费直接将一大批无力承担学费的具有天分的人才拒之门外。即使完成了医学教育,美国的准医生们依然需要完成工作负担极为沉重的住院医生培训,动辄每周高强度工作80个小时以上,许多人在正式成为医生的不同阶段因为种种原因放弃。因此,医生们在正式执业的高收入其实是对他们完成这个高淘汰的培训过程的补偿。考虑到复利和通货膨胀,再排除十年多的培训、学费和助学贷款,医生们一生的总收入并不像许多人想象的那么高。有人比较后发现,与大学时成绩相似但并没有成为医生的人相比,他们的一生收入只处于中等水平。

通过使用法律条款和社会文化惯例,西方形成了一个垄断医学资源供给的特殊利益集团。一方面严格限制医生资源的供给,另一方面通过商业保险抬高医疗服务的价格,这种借着高尚的名义维持医疗利益集团的行为已经严重损害了整个社会的效率。美国医疗价格的虚高和不透明已经损害到社会每个人的利益:当普通中产阶级因为害怕失去雇主提供的医疗保险不敢轻易更换工作,因为担心高昂的医疗账单宁愿去急诊室接受不恰当的治疗;当制药公司和医院合谋不断创造新的疾病定义并兜售高价药物,哪怕这些药品与常规治疗手段相比并没有多大的改善。

中国医学教育的主要目的是为普通民众提供疗效确切、价格可负担的医疗服务,这不仅是由我国的社会主义性质决定的,也与建国以来医疗为社会化扩大再生产的主旨一致。传统的沿袭影响了中国医生的培养模式和医患关系。中国的医学教育相对欧美发达国家是比较接近中国的实际生产力水平的,医学教育的主要目的是满足民众常见病、多发病的治疗,而不是同西方国家那样,建立起一个独立于其他社会阶级的特殊阶层。

结语<<<

医疗领域改革的争议很容易演化成为“自由主义者市场化”和“加强监管大政府”两种论点的冲突。与表面上的低收入相比,医生们之间巨大的收入差异和技术能力差距才是更加需要解决的问题。医疗作为一种特殊的资源,如何平衡医疗资源与群众日益增长需要的矛盾,往往需要政府有形的大手才能够做到有效分配。医生们理想中的“全面市场化”和“以医生为中心的自由执业”,近期不会在我国出现。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。