编辑说：医联体的提出是近年来医改的一个重要内容，也是今年“两会”热点。它的作用至少有两方面：一是适应分级诊疗，根据病人的病情，在一个集团（医联体）内部合理有效地分配医疗资源；二是适应药品采购，使药品集中采购主体从准政府部门的省级药品集中采购中心向单家医院或多家医院（医联体）转移。笔者主要对第二个作用进行分析。

医联体的提出是近年来医改的一个重要内容,也是今年“两会”热点。它的作用至少有两方面:一是适应分级诊疗,根据病人的病情,在一个集团(医联体)内部合理有效地分配医疗资源;二是适应药品采购,使药品集中采购主体从准政府部门的省级药品集中采购中心向单家医院或多家医院(医联体)转移。笔者主要对第二个作用进行分析。

医联体的主体责任

现行药品集中采购包括招投标和价格谈判,虽然存在种种需要完善之处,但其最大优点是集中了一个省公立医院的药品采购量。如此大的采购量,如果采购方能够切实按照《招标投标法》办事,真正实施量价挂钩、以量定价、量大价低、带量采购,一定能够争取到足够低的价格。

从当前实际看,省级集中采购比较合理。如果全国集中,各地差异极大,会给管理、操作和配送带来难以想象的困难。如果一个地市集中,成本过高且规模欠大,就做不到以极大量换极低价。

同时也要看到,一个医联体要达到甚至超过一个省的药品采购量是很困难的,要在药品集中采购上取得成效,唯一的可能就是“联”出足够大的、足以匹敌一个省的采购量的采购量,办法是跨省联合。而据公开报道,只有福建等少数地区开始了这方面的探索,并且目前实际跨省的量还没有超过一个省。

由医院组成医联体,当前虽然还达不到一个省的规模,但只要严格按照《招标投标法》或《合同法》来招标、谈判、集中采购,也可以形成规模优势和降价压力。随着规模的扩大和采购量的提高,还可以一个周期一个周期地降低价格。

在笔者看来,医联体成员数量和采购数量的扩大是必然,也是其存在价值和经济作用的体现。但医联体的性质不是法人,而是法人联合体。法人联合体在市场活动和与外界交往中如何承担民事责任,必须事先谋划、正确对待。

医院组成医联体成为药品集中采购的主体,由这个法人联合体来承担民事责任,笔者以为至少要做到以下几点。

(1)自愿组织、依法组织,并经省级主管部门备案。医联体成员共同签订联合合同,规定各自的权利和义务。备案和联合合同都应在招标或谈判时向采购对象和社会公开。

(2)医联体集中采购的量应当是各参与医院采购量的总和。集中采购的量和各成员的采购量在招标或谈判时向采购对象和社会公开,并保证在一个周期内兑现。

(3)根据集中采购的量确定的价格,在本医联体的一个采购周期内有效,不能再被医联体任何一个成员的议价改变。

(4)一次集中采购确定的周期、标的物、数量、质量、价格及付款时间、交货期及交货方式、违约责任、解决争议的方法等各要素,参与的医院、企业必须在集中采购谈判完成后的一定时期内,签订书面采购合同,并保证在一个周期内切实履行。

(5)医联体各成员按照联合合同的约定,共同承担医联体签订的采购合同的民事责任。医联体各成员分别对外承担相互之间遵守采购合同的连带责任,在承担了对外的连带责任后,可以在医联体内部再追究相互之间的责任。

(6)一次签订的采购合同,其确定的各个要素在本合同约定的时间内有效,与签约各方在此外的再次招标、投标行为无关。

在医联体的药品集中采购中,政府部门制定好公正公平的市场规则和行为规范,监督各市场主体遵照执行,做权威裁判员。买卖双方若有不服,可以找裁判员申诉,请求裁定,保证集中采购行为的依法依规进行。

探索最优组合

在笔者眼中,最理想的办法是医联体和医保经办机构共同成为采购主体。医保支付是医保费用的支付者,它理应成为采购主体,成为价格确定的一方。医保经办机构不举办药品集采购平台。这都是由其市场主体的身份和权利决定的。所以,医保经办机构要和药品企业谈药品价格,与医院谈医疗服务价格。至于医保支付标准,那是在默认价格的前提下,医保和患者之间对药品费用的分担比例,属于社会保障性质。它和属于市场交易性质的药品价格确定是性质不同的。医保经办机构参与医疗定价、药品定价,和医保经办机构制定医保支付标准,是医保经办机构的两个职能、两个责任,不能把医保支付标准当作“医保支付价”,来与二次议价轮番压价。

患者是药品和医疗服务的另一费用支付者,但单个患者无法参与价格谈判,所以就推理医保经办机构,代行了病人的谈价权力,成为费用支付者的全权代表。

药品交易有特殊性,那就是由于医生拥有了解药品功能、选择药品使用、评定药品疗效的专业技术能力,医生在疾病治疗过程和药品交易过程中具有选用药品的特殊作用,这是难以避免的技术自然垄断。所以建议由医院和医保经办机构共同成为药品采购主体。

从这个意义上讲,无论是招标投标还是谈判定价,医保经办机构和医院相联合,都是比较适宜的药品集中采购的采购方。

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