美国最近一项研究表明，在哮喘治疗指南颁布了20多年之后，有些患者仍然没有得到最安全和最有效的长期吸入治疗。

　　哮喘治疗

　　医生知识更新很重要

　　1998年到2002年期间，专家推荐的治疗方法不断得到完善。但是这项研究表明，指南中推荐的控制哮喘最为有效的药物的使用在2003年之后却开始下降，所以研究者怀疑医生可能在处方时过于谨慎。对不同年龄和不同种族患者的治疗也存在很明显的不同。美国Ohio州立大学进行的这项历时7年的处方调查中发现，在美国的老年人以及少数民族中，根据指南给予长效控制药物的处方比较少。

　　指南中强调，有哮喘症状的患者需要给予某种控制药物治疗，只给予症状缓解药物是不够的。但是，研究中发现，临床上仍存在一些非常过时的治疗，现在仍有医生给患者处方短期的症状缓解药物。1997年由美国国家心肺血液研究所（NHLBI）颁布的指南建议，对于持续性哮喘应给予长期的控制药物治疗，短期缓解药物仅用于急性哮喘发作的患者。

　　对医生开展培训，可以影响医生的处方习惯。调查中发现，仅有1/3的哮喘患者是由呼吸科或变态反应科的专家治疗的。由此表明，大多数哮喘患者是由全科医生治疗的，而这些全科医生可能需要进一步接受有关哮喘治疗以及其他专科治疗的继续教育，才能开出最为有效的处方。

　　本项研究的主要作者Balkrishnan教授指出，仅仅把指南写出来是不够的。应该对医生开展培训，让医生了解合理治疗哮喘的重要性的，患者也应该接受教育，要知道自己可以选择的治疗方法有哪些。但实际情况是，虽然大家已经关注到国家的哮喘治疗指南，但是医生并没有充分利用现有的控制哮喘症状的药物。

　　该项研究的结果发表在最近的《变态反应疾病、哮喘和免疫学年报》（Annals of Allergy, Asthma and Immunology）杂志中。

　　指南推出

　　合理用药是关键

　　根据疾病预防控制中心的数据，在美国，大约有2000多万哮喘患者，其中包括650万儿童患者。哮喘是一种慢性疾病，常见的症状包括气急、咳嗽、胸闷和呼吸困难。

　　指南中除了推荐使用长期控制药物之外，还强调通过控制环境因素缓解症状，并强调哮喘患者应该接受有关药物治疗方面的教育。2007年发布了该指南的修订版——EPR-3指南，对一些治疗建议进行了更新。

　　1997年的EPR-2指南详细列出了抗炎治疗药物，比如吸入性糖皮质激素（可减轻炎症反应，并可作用于免疫系统）、白三烯受体拮抗剂（作用于气道上皮的炎症反应）以及肥大细胞稳定剂（拮抗过敏原）应该作为治疗哮喘潜在的慢性炎症反应的选择药物。吸入性糖皮质激素对于所有年龄层的患者来说都是最有效的长期控制药物。缓解药物仅用于急性哮喘症状发作的治疗，包括短效β受体激动剂（松弛气道的肌肉）、抗胆碱药（抑制神经冲动）以及全身糖皮质激素。

　　该研究观察了不同患者和不同医生之间药物的使用趋势，并对其进行了比较。根据调查数据的情况，研究者无法精确的估计出接受某一类药物治疗的患者例数，因为数据中每个患者只有1次就诊的信息，而不是患者全部的历史处方资料。

　　趋势分析表明，2002年就医的哮喘患者与1998年相比，接受控制药物治疗者多了3.3倍。但是在这段分析时间内，65岁以上的患者中接受控制药物治疗者比35~64岁的患者少了54%。而且调查中属于“其他”种族的患者，主要是亚洲人或西班牙人，接受控制药物治疗者只有白人的40%。但是非裔美洲人和白种人哮喘患者之间在这方面没有如此明显的差异。

　　在研究分析的这段时间内，有一种新型的控制药物（长效β受体阻滞剂）被批准用于哮喘的治疗。但是该药上市后仅几年，就由于某些长期应用的患者出现明显的心血管风险，而遭到了审查。

　　Balkrishnan教授指出，药物的花费可能不是医生在处方时选择药物的显著影响因素，因为在常用的控制药物中，最贵的也都包含在个人和公共保险中，比如Medicare和Medicaid。在该研究中的患者中，89%都购买了医疗保险。

　　由于哮喘尚不能预防和治愈，所以哮喘的合理治疗非常重要，而现在许多哮喘患者接受的治疗与指南中专家推荐的治疗并不相符，对此应该引起足够的重视。目前还没有办法确保指南的贯彻执行，而且该指南对美国医生的医疗行为并没有产生足够的影响，所以有必要在医生中进行教育和培训，以确保指南的实施，最大程度的改善哮喘的治疗。

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　　美国哮喘治疗指南

　　在医生中的执行情况

　　【背景】 EPR-2指南的制定目的，是为了改善持续性哮喘患者的药物治疗以及急性哮喘发作的控制治疗。此外，该指南还鼓励医生接受哮喘治疗方面的培训。但是，医生对EPR-2指南的执行情况如何，尚不是很清楚。

　　【目的】 为了研究医生在处方时对EPR-2哮喘药物治疗指南的执行情况，并且确定与哮喘药物处方相关的患者和医生的因素。

　　【方法】 该研究是一项横向回顾性研究，对国家医院流动医疗状况调研中1998年到2004年期间就医的患者的数据进行了分析。提取了所有哮喘患者（按照国际疾病分类第9版）就医的数据，以及哮喘的就医原因。以每例患者就诊一次作为一个分析单位。分析的因变量为药物的种类，自变量是各种患者和医生的因素。用逻辑回归分析评价研究的目的。

　　【结果】 2002年的哮喘患者中接受控制药物治疗者，与1998年相比，多了3.3倍。2004年的结果不明显。老年患者与35~64岁的患者相比，接受控制药物治疗者少了54%。其他种族的患者接受控制药物治疗者，是白人的40%。2002年开长效β激动剂处方的医生与1998年相比多了6.3倍。非自己开业的医生与自己开业的医生相比，向患者提供教育者多了1.9倍。