某医院护士在向请假离院病人交待用药方法。（本报记者 刘景峰 摄）

　　病人住院期间外出是经常发生的事情，其中一种是患者擅离医院，一种是患者请假外出。然而，无论病人住院期间以何种方式外出，或多或少都存在发生意外的可能性。一旦不良后果发生，医院不免陷入问责的尴尬境地。

　　作为医院管理者，在发现病人（精神病患者除外）住院期间离院外出时，该如何在最大程度保护病人安全的同时维护自身合法权益？

　　案例分析

    病人失踪，猝死家中

　　2007年3月25日，一位杨姓老人因四肢关节疼痛被其子女送往海南某医院治疗。医院接诊医生根据老人病情将其收治入院，并予以二级护理。谁知，老人竟在住院期间悄然离去。

　　同年4月4日上午，老人儿子杨某到医院探望时，发现父亲并不在医院，而院方也不清楚患者何时外出；杨某赶到父亲住处，发现父亲已经死亡，于是赶紧报案；经当地公安局法医鉴定，老人死因是猝死。

　　杨某认为，其父之死是因医院没有尽到医护责任所致，由此向医院提出赔偿要求。医院则认为，住院病人擅自离院，又没有留下联系方式，导致自己在家发病而亡，与医院并无法律关系，因此不愿赔偿。

　　时隔一年后，该案一审判决。法院认为，该医院存在管理疏忽，应承担相应责任，判医院赔偿死者家属2万多元。

　　记者对该案有几个疑问。为什么医院不知患者何时外出？医院发现患者不见后，是否及时展开寻找？日前，记者欲向当事医院进一步了解案情经过，但该院电话一直无人接听。

　　法官观点

    医院应及时寻找

　　广州市中级人民法院一位刘姓法官表示，医院对住院患者不仅是提供医疗服务，一旦患者与医院达成医疗服务关系后，医院对住院患者还有管理义务。

　　据了解，刘法官所在法院曾经受理过一起病人在住院期间擅自离院后溺水身亡的案件。

　　该案件一审时，原告患者败诉，一审法院认为，原告方死者与被告医院虽然存在医疗服务合同关系，但由于死者生前是具有完全民事行为能力的自然人，其在住院治疗期间自行离开被告的管理范围，且在医院管理范围之外溺水死亡，与医院的医疗服务行为不具有直接的必然联系。

　　然而该案二审时，广州市中级人民法院发现，医院值班护士在患者“失踪”长达3小时中，并未做进一步的追查或与患者家属取得联系，直到患者家属发现病人不在时才引起重视，由此认定其未尽应尽之管理义务，院方在履行其医疗服务合同义务中存在违约行为。

　　“住院病人擅自离院，医院应及时开展寻找工作，这是医院在此类案件中掌握主动的关键因素。”刘法官认为。

　　医生说法

    病人离院须经医生签字

　　一位接受采访的某医院护士长说，“无论是从加强医院管理还是为病人着想，对于住院病人请假外出的情况都不好办。”

　　广东省妇幼保健院院长张小庄说，病人入院当日，值班护士会向病人宣读住院须知，其中有一条就是住院期间不得离院，如有特殊情况一定要离院，必须经过医生签字才可。张小庄强调，对于急性期病人或二级护理以上的病人，病人即便写请假条，医生也不批准。

　　但事实上，病人住院期间请假离院的事情屡见不鲜，看上去也是合情合理，并无不妥，或许就像前面那位护士长所认为的那样，不批准的话显得不近人情，而一旦批准，也就意味要承担一定风险。

　　有意思的是，记者采访过程中了解到值班医生解决病人请假外出的“民间智慧”。一位医生告诉记者，只要有病人向其请假，他都会向上级医生汇报，汇报过后也不是大笔一挥签字了事，而是想着如何保全证据，比如用手机给上级医生打电话或发信息，然后在病人的病程记录上写上“病人请假，经请示，某某主任已经同意”云云；有的值班医生告诉记者，病人请假时先口头上同意，签字时却在请假条上签上“不同意”几个字，这样才能最大限度地保护自己。

　　律师说法

    请假条不具法律效力

　　广东省律师协会医疗法律专业委员会秘书长李立凯指出：“所谓病人‘失踪’并非法律意义上的‘失踪’。在法律上，失踪是当事人下落不明2年以后由法院宣告的。患者在医院‘失踪’，我们说其擅自出走或更为妥当。”

　　李立凯认为，就以上案例而言，医院发现患者擅自出走后，如果没有证据表明医院及时采取措施进行寻找的话，法院判决医院对死者家属进行赔偿并不过分。

　　针对医院提出的患者“没有留下联系方式”的理由，李立凯认为：“这并不是医院免责的依据。每个住院病人的病案首页都应登记有患者姓名、身份证号码、家庭住址、联系方式，这些信息应该在患者入院时由主管医生填写完成。”

　　李立凯指出，值班医护人员一旦发现病人“失踪”，应及时拨打其移动电话或家庭电话，确认其所处位置，告知擅自出走的风险，同时也应及时与患者家属联系。

　　“如果这些方法不行，医护人员应向值班领导汇报，并通知医院保安在医院范围先行展开寻找工作，如果院内找不到就通知当地派出所。”李立凯提醒说，工作人员在做以上工作的同时不要忘记保全证据，做好记录。

　　至于住院病人外出请假条，在李立凯看来，请假条不具备法律效力，即使请假条上申明“后果自负”等字样，一旦患者在院外出事，医院也无法免责。

　　李立凯认为，对于患者请假外出，医院不能一味地强调如何保护自己，也应从患者角度多些考虑，患者住院的目的就是治疗疾病，没有特殊情况谁愿意出院耽误治疗？关键在于如何给身体条件适合外出的病人以指导性意见，而不是简单的批准或不批准。

　　对于患者家属起诉医院的做法，北京大学医学部卫生法学教研室副主任王岳教授指出，“这是有法律依据的。”据介绍，2004年5月1日起施行的最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条，对此类问题做出了具体规定，即从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。

　　王岳指出，“原告诉诸法律，可以认为是医院作为从事社会活动的机构，没有尽到合理限度内的安全保障义务，致使其父私自外出，最终在发生猝死意外时无法得到及时救治。”

　　记者手记

　　充分告知，方显人文关怀

　　记者了解到，住院病人请假离院一事并没有引起医院的重视。李立凯建议医院撤销以往病人用请假条请假的方式，取而代之以《病人请假外出协议书》。

　　“请假条格式不规范，不是严谨的法律文书，对医患双方的权利和义务没有充分告知；一般来说，请假条只用于单位内部管理，而医患之间并无隶属关系，因此请假条不适合在医患之间使用。”李立凯指出。

　　李立凯建议，医院可以与患者签订一份协议书，同时让患者知道，患者在离院期间医疗服务合同是在暂时中止的，在患者按约定期间返回医院向值班人员报告并签字时，医疗服务合同自动恢复履行；如患者未按约定返回医院，医疗服务合同终止，医院将视患者自动出院。

　　李立凯同时认为，该协议书应对患者院外活动提出指导性意见。比如，医院应该叮嘱患者按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时及时向医院报告。

　　王岳则提出，作为善意管理人，医院必须将老人与普通患者在管理上加以区分，给予老年患者一种特殊的、格外的安全保障。例如，老年患者入院时必须留取其监护人或近亲属的联系方式；如果患者病情不宜外出，应当告知患者及监护人或近亲属外出可能出现的风险；医护人员必须对此类患者给予特别的关注和照顾；如果老年患者要求外出，必须保证离院期间有家属或监护人进行陪同。

　　“将请假条升级为协议书，可以充分体现医院充分告知义务，这种方式值得在医疗界推广。”华西医院院长助理程永忠表示。