世界医药学的发展趋势和患者对药物治疗的有效性及安全性的需求不断提高，使得药学服务成为了医院药学发展的方向和重点。本文作者所在的医院自2004年初开始派遣药师下临床参与药物治疗工作，作者就药师参与临床药物治疗工作中的4例典型病例进行分析总结，以期能与广大从事临床药学工作的药师共同分享其中的经验和教训。

　　病例回放

　　男，64岁，因“黄疸、腹胀3年，呕血、黑便3小时”入院。患者有慢性酒精性肝硬化并腹水3年，日常自服螺内酯利尿。本次入院前，呕血约1000ml，有柏油样稀便8次，感呼吸费力、心慌、虚汗、无力。急诊予以静脉输注止血敏2g，止血芳酸0.3g，补液2000ml等处理。有肺结核史30余年，无药物过敏史。

　　体格检查：体温36.2℃，心率103次/分，血压76/28mmHg，呼吸23次/分。神志清晰，皮肤轻度黄染，见典型肝掌和蜘蛛痣，双侧乳房增大，腹部膨隆，液波感阳性，移动性浊音阳性。

　　患者系新入院，药师参与了其用药方案的制定。

　　监护点或干预点：（1）急性上消化道出血的药物治疗。（2）垂体后叶素的用法用量。

　　药师观点

　　1. 患者是肝硬化并发食管静脉曲张所致上消化道大出血。目前生命体征不平稳，有因大量失血所致失血性休克表现，有明显腹水和黄疸，当前首要处理措施应该是止血、输血、补液，纠正休克后应进行利尿、保肝治疗。

　　2. 急诊已用止血敏和止血芳酸，医生欲在此基础上加用维生素K1。药师认为患者无明显维生素K缺乏史，使用该药无明确治疗意义。该类药物适应症中明确指明，该药对于严重肝硬化、凝血酶原合成功能不良等所致出血疗效差。因此，药师建议不使用此药。

　　建议用药方案及调整情况

　　1. 垂体后叶素，12U，溶于250ml 5%的葡萄糖液中，0.3～0.5U/min，25～30min内滴完，视出血情况确定用药疗程。

　　2. 生长抑素（善宁）0.3mg溶于50ml生理盐水中，缓慢静脉推注。

　　3. 输血。

　　上述方案系医生和临床药师共同讨论确定。

　　药师心得

　　1. 对于本病例，临床药师必须掌握以下知识点：（1）对于急性上消化道大出血，临床尚有三腔二囊管、胃镜结扎等处理措施。（2）药物治疗除一般止血药的使用外，垂体后叶素是一种十分重要的治疗药物。（3）该药用量过小或给药速度太慢达不到止血目的。（4）用量过大或给药速度过快，可引起血压升高、心悸、胸闷、心绞痛等不良反应。

　　临床药师应该根据患者病情、体重、年龄等因素，准确制定用药剂量和用药速度。

　　2. 在本例中，由于治疗方案是医生和药师共同制定的，在选择药物种类方面，临床药师与医生取得了统一意见。对垂体后叶素的用法用量医生不清楚，因此，医生下医嘱时，药师立即查阅相关知识，并将给药浓度和速度计算准确之后，告知医生，从而共同完成了药物治疗方案的制定。在这种情况下，对于临床药师的贡献患者是不清楚的，医生也不可能告知患者。

　　此时药师应紧记合作精神，不能急于邀功。我们必须明白，医护人员和临床药师是一个负责病人恢复和保持健康的工作整体，大家的宗旨都在于为病人服务，我们必须有很强的合作精神。

　　结语