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国务院、医保局:紧盯严打终端欺诈骗保行为

发布时间:2019-08-15 15:13:21作者:张蓝飞来源:医药经济报

8月14日,国家医疗保障局官方网站发布《国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第4107号建议的答复》(简称《答复》),在回应中,针对持续加强医疗保险基金监管事宜,医保局给出明确态度:加大监管检查力度、加大查处力度、加大曝光力度,指导各地落实好举报奖励制度,做好定点机构协议管理,运用好智能监控,加强部门协作,形成监管合力,构建基金监管长效机制。

无独有偶,两天之前,中华人民共和国中央人民政府网站挂网《国务院办公厅关于印发全国深化“放管服”改革优化营商环境电视电话会议重点任务分工方案的通知》(简称《通知》),强调要开展打击欺诈骗保专项治理活动。毋庸置疑,紧盯严打、重拳监管,定点医院、零售药店等终端若被查实存在欺诈骗保行为,必将被拉进医保诚信“黑名单”。

医保“红线”严查重罚

在此之前,众多零售药店顺应政策要求,围绕合规经营行为陆续展开自查,但仍有部分零售终端铤而走险,行走在欺诈骗保“红线”边缘。此次国务院《通知》明确:由医保局负责,开展打击欺诈骗保专项治理活动,实现对全国定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖,公开曝光欺诈骗保典型案例。

而在国家医保局《答复》文件表示:在国家医保局成立伊始,即会同卫生健康、公安、药监等部门联合开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动及“回头看”工作,取得积极成效,初步构建了打击欺诈骗保的高压态势,定点医药机构的服务行为有所规范。

根据介绍,各地共检查定点医疗机构和零售药店19.7万家,占全部定点机构的36.9%;各地发现并处理违法违规定点医疗机构和零售药店6.6万家,占全部定点机构的12.4%,其中解除医保协议1284家、移送司法127家;查处违法违规参保人员2.4万人;直接追回医保基金9.2亿元,行政处罚款8496万元。

某大型连锁药店负责人表示,医保定点药店往往通过盗刷医保卡,为参保人员套取现金或购买保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品;串换医药产品、为非医保定点药店刷卡、虚开发票等行为,也是常见的欺诈骗保行为。

事实上,医保基金安全监管迫在眉睫。今年以来,伴随各省各地医保局推进“回头看”专项检查,多起医保骗保案例遭到曝光,哈尔滨、合肥、上海、重庆等多个城市均有药店遭受合规考验。

业内普遍认为,各级政府对于医保基金合规监管极为重视,不仅医保局联合相关部门持续巩固打击欺诈骗保呈现出高压态势,而且医保监管已经正式上升到国务院层次,体现出新时期医药产业合规监管的核心产业导向。

如今,国家医保局正在加快推动医保监管法制建设,完善医保基金监管的法律法规体系,从制度建设层面规范医疗保障基金监督管理,保障基金安全。此外,在监管手段上,医保监管部门也在不断创新,寻求智慧、高效的监管手段。  

零售统筹合规为先

去年11月,国家医保局监管组牵头人黄华波表示,医保局决定开展专门打击欺诈骗保行为的第一个全国性专项行动“回头看”,“回头看”将聚焦医疗机构、零售药店及参保人员三个重点领域。

随后,国家医保局和财政部联合印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,内容提出:举报人若对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实后将获得奖励。

在今年“两会”的“部长通道”上,国家医保局局长胡静林表示,2019年要将打击欺诈骗保作为医保工作头等大事,将继续出重拳、出硬招,坚决维护好医保基金的安全,绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

伴随医改逐步深化,院内院外医药市场格局重构,业内一直期盼医保统筹面向零售药店放开,然而,受制于多重因素,零售药店医保统筹工作进展缓慢,迄今仍只有少数规定病种/特殊病种定点药店、慢性疾病定点药店的落地。

零售药店医保统筹工作进展缓慢,原因便包括了因为骗保行为,导致主管部门对医保统筹进入药店持审慎态度。不难看出,面对监管形势逐步升级,医保合规检查的力度也在相应提升,这不仅是政府部门医保基金安全管理的要求,更是顺应产业发展的客观需要。

专家指出,未来零售药店终端渠道将是药品获取的最主要方式,如今部分省份也在逐步开展试点工作,统筹医保的开放会从特药进入慢性病最后再到普通药品,强化零售终端的合规监管,有助于产业优胜劣汰,从而提高医保基金管理和使用效率。

■编辑 陈雪薇

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