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国家医保局发布618个DRG细分组!药企抓紧布局!

发布时间:2020-06-18 20:00:00作者:李蕴明来源:医药经济报

6月18日,国家医疗保障局官网挂出《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》,要求各试点城市参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表(CC&MCC表)、分组规则、命名格式等,制定本地的DRG细分组,并应在8月31日前向DRG付费国家试点技术指导组提交评估报告。  

据了解,CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。  

结合日前国家医保局、财政部、国家税务总局联合下发的《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中也提出推进医保支付方式改革,“普遍实施按病种付费为主的多元复合式支付方式,在30个城市开展疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作,加强过程管理,适应不同医疗服务特点”。不难看出,DRG改革已逐步从完成顶层设计过渡到具体落实,预计将对我国医药产业价值链的各个环节产生深远影响。  

DRG付费箭在弦上  

正如研究者指出的,随着我国老龄化时代的到来,医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持,引进DRG管理工具,进行DRG支付方式改革,替代目前使用的按项目付费,已经是箭在弦上的事。  

从医保部门的角度看,DRG支付方式改革有助于实现以患者为中心、提高医保基金使用效率,进而促成医保购买谈判和财务收支平衡。  

据了解,此次公布的分组是在2019年10月公布的《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36号)中《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(核心组ADRG)》的基础上,根据国家医疗保障信息业务编码标准的更新对核心疾病诊断相关分组方案进行了微调后制订的。  

CHS-DRG涵盖26个主要诊断大类,采用的国家医保版ICD-10编码包含疾病诊断2048个类目、10172个亚目、33324个条目,国家医保版ICD-9-CM-3编码包含手术和操作890个亚目、3666个细目和12995个条目。依照“临床过程相似性”和“资源消耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组(ADRG)分组,分别设立167个外科手术操作组、22个非手术室操作组及187个内科诊断组、总共376个核心疾病诊断相关组。可覆盖所有危急重短期(60天以内)住院病例。  

按照《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》中提出的“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走思路,2020年为DRG的模拟运行阶段,2021年则启动实际付费。  

有在数年前就引入了DRG改革的医疗机构管理者坦言,因为制定了统一的疾病诊断分类和定额支付标准,对医院进行总额预算管理和控制,医院要实现盈利就必须降低成本。不过,由于医院会加大向门诊渗透,因此门诊费用也可能会增加,同时非手术项目从住院剥离可能成了常规操作,医疗费用也会出现向住院前检查和出院后门诊转移的趋势。“总体来说,DRG付费方式还是有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性,控制医药费用不合理增长。”  

针对病组完善产品线  

在DRG的架构下,医保部门能通过谈判和医院确定预算,而不再需要干预医院具体的诊治流程。实施后,医院受制于收入相对恒定,扩大销售并不一定有利,医院运营理念的改变将直接影响医生处方行为,因此临床医生也会科学合理地选择检查与治疗方案。  

于医药行业而言,过去参考的药品销量数据的意义大为下降,与带量采购叠加的DRG改革恐怕将要面临医院用药量和用药金额“双降”的局面,市场格局也会随之发生变化。  

基于DRG的支付原则,一旦病组成本超标亏损,直接影响临床医生的绩效核算,间接影响临床医生和临床科室的所有相关指标的排名。因此,药企产品销售也可能出现向一组产品销售的思路转变。通过设计针对某个病组或领域的产品组合,提高相关品种性价比,协助医院优化病组的成本结构,最终实现病组盈利,才可能得到更高的临床接受度。  

另外,还有行业专家提醒,30个整体推进DRG付费试点的城市包括了北京、上海等城市,企业务必要抓住时机布局。由于DRG鼓励高质低价及具有药物经济学价值的产品使用,未来国产高质仿制药替代率或会进一步提高,而对于企业的重点品种,可根据实际情况,考虑加大进行药物经济学评价的力度,争取更多周旋空间。  

■编辑 陈雪薇

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