基本医疗服务与特需服务如何区隔？公立医院提供特需服务是否会对基本医疗服务产生影响？在此竞争下，高端医疗服务的民营医疗又该如何发展？

 根据医疗服务中公益属性的差别，当前我国医疗服务体系结构大致分为三层，即基本公共卫生服务、基本医疗服务和特需服务。不同公益属性的医疗服务，在定价方式应如何做好区分呢？

本质

服务属性不同，定价不同

具体来说，最底层的基本公共卫生服务，公益属性最强，属于国家包办，不须定价且服务内容较为清晰。再上层级则为基本医疗服务和特需服务（亦被称为高端医疗服务），后两者不同程度地需要患者支付费用，存在定价问题。就服务的公益属性来言，两者也存在很大的不同：基本医疗服务带有公益性，特需服务没有。在笔者看来，若一项服务带有公益性，就意味着应该覆盖全部人群，也就是在服务的可及性上没有歧视；不带公益性的服务，可以通过价格、身份、地域等多种因素或条件予以有差别地提供。

1.基本医疗服务：负差由财政补贴

基本医疗服务具有公益性，全部人群都须覆盖且可平等获得，因此，服务提供的成本与患者支付的对价之间不可能匹配，否则低收入人群就无法获得该项服务，这中间的负差要由政府通过财政补贴来弥补。这使得基本医疗服务的定价有自身的特点——不仅是成本导向，还要反映国民收入水平、国家财力状况以及整体的医疗水准。整体的医疗水准体现在如何准确定义基本医疗服务的内涵与外延上，尤其是外延：整体医疗水准越高，基本医疗服务的外延就越丰富，囊括的病种就越多，可采取的诊疗手段也就越经济越有效，对成本的管理水平也应该越高。借鉴发达国家的经验，就是病种分型愈加精细，诊疗手段愈加标准规范，成本的归集与控制愈加有效。可见，国民收入水平、国家财力状况直接决定了基本医疗服务的相对价格水平。而相对价格水平，也是其公益性特征决定的，相对于上述因素而言，在医疗质量予以确保满足成本要求的基础上，为国民收入与国家财力可以承受的价格水平。在这种价格水平上，基本医疗服务的公益性才有保障。

基于此，基本医疗服务的价格应该是倒推的，即在基本医疗服务外延清晰的前提下，以国民可支配于基本医疗服务的总收入和国家可用于基本医疗服务的总补助之和为限，依据疾病谱和人群分布，以各病种的成本比及发病数量，相对确定各个病种的价格。这样的定价方式，整体上属于计划模式，但要使得这样的定价有效，也需要有市场因素参与其中。比如成本因素，就可以通过竞争迫使服务提供者持续改进而得以不断改善，从而提升基本医疗服务的效率。

2.特需服务：定价市场化

对特需服务定价而言，没必要像基本医疗服务那么复杂，完全可以采用市场化的方式来定价：有保险为支撑的，由保险机构受托与医疗服务提供者进行议价，三方利益互补相互约束，确保交换的公平有效；没有保险做支撑的，以个人的承受能力及对医疗服务的认知乃至对生命健康的认知为限，就医疗服务提供者的“漫天要价”做出是“就地还钱”还是“货比三家”的选择，双方平等自愿。

显然，依特需服务定价方式形成的医疗服务价格，与基本医疗服务遵循其公益性而确定的医疗服务价格没有可比性。同样的医疗服务，在基本医疗服务范畴内，会是一个价格，而在特需服务框架中，会是另外一个价格。这中间的差异，可以用规模差异（国家提供的基本医疗保险相比其他商业医疗保险，其规模更大）、设备器材差异、人员要求差异以及信息不对称影响程度不同、对服务提供者人文关怀要求不同、是否交税来解释。

因此，不同公益属性的服务应该廓清彼此的边界，否则会因外部效应影响价格的确定服务的效率。不同公益属性的服务在供给时，应该有所区隔，也就是采取特定的方式廓清各自的边界。否则，会因为定价方式的不同及由此产生的外部效应无法消除而对服务价格的形成产生影响，尤其是非公益性服务对公益性服务的影响，进而影响服务的整体效率。

现状

特需服务外部效 应左右基本医疗服务价

现实的公立医院并未将特需服务和基本医疗服务区隔开。这其中的原因很多，比如基本医疗服务的定义不够清晰，政府财政补助不充分需特需服务在财务上对医疗服务提供者进行补充，市场对优秀医生的需求及合理报酬等等。以往特需服务的价格受制，目的就是防止其与其他服务价格差距太大从而造成管理上的混乱。现在放开服务价格，其外部效应必然对基本医疗服务产生影响。

1.影响资源配置，推升基本医疗服务价格，进而降低医疗服务整体效率。

在同样的机构内，同样的设备器材，同样的服务，比如手术，在基本医疗服务体系内的价格较低，在特需服务体系内的价格较高，那么，以资源效率来言，哪种体系对资源的吸引力更高？毋庸置疑，是特需服务。因此，原本以规模、基本为要的基本医疗服务资源会向特需服务转移，使得基本医疗服务出现资源缺乏，从而导致服务价格上升，特需服务资源增多竞争激烈导致服务价格下降。

从分层服务的整体来看，效率明显下降：基本医疗服务资源下降出现“看病难”，价格上升出现“看病贵”；特需服务竞争激烈价格下降，服务的差异化定制化供给不足，满足不了高端人群的需求，境外就医大量增加。医疗服务供给侧出现供给与需求不匹配，其原因就在于不同公益属性的医疗服务未能进行有效区隔。

同样的服务、不同的价格，也会挫伤医务人员的公平感和积极性，进而抑制医疗服务中必须的人文关怀诉求，对基本医疗服务的定价基础也构成了冲击，一味追求物质价值的实现而忽略了精神价值，医患关系趋紧、趋硬、趋破坏性就不可避免。这是降低医疗服务社会效率的原因之一。

2．挫伤社会公平感，影响医疗服务规模的扩大。

公立医院提供价格不受控的特需服务，是否交税？如果交，怎么交？怎么将不同属性的服务区隔？在同一个机构里，这样做的成本应该是不能接受的。如果不交，那社会公平如何保证？不再受控的公立医院因人才优势、制度政策环境的善意而在竞争中处于优势，原本寄希望于高端医疗服务的民营医疗，又该如何发展？

基本医疗服务与特需服务不做清晰的区隔，亦会缩小商业医疗保险的发展空间。数据显示，基本医疗保险的快速发展，已经将商业医疗保险压缩到仅占医疗费用支付总量的1%。当各方能力不足以支撑一个面面俱到的医疗体系，需要社会资本进入时，公立医院占据了优厚的资源，那么，还会有社会资本进入吗？

3．放开特需服务价格，交易成本仍存在，服务价格必然升高。

“号贩子”应该是催生放开特需服务的肇因。其的出现，一方面是医疗资源未作妥善分割，另一方面医生的产权（知识所带来的收益权）不属于自己，公立医院也不会因拥有这样的产权而给予医生相应的资产收益或者股权。对于这些，放开特需服务价格也未能解决。可以说，随着价格的放开及价格的高企，不尽完善的分配体系加剧了内部的不公平，内部通过“号贩子”寻求更高边际利益的动机会更加强烈，基层管控能力不足则很难对抗“号贩子”问题。交易成本仍旧存在且会比之前更高，患者的实际支出也就更高，那么，医疗服务的效率又从何谈起呢？

 结语<<<

要有效发展特需服务，或者让医疗服务的供给能与需求更加紧密地贴合，服务更有效率，必须清晰划分基本医疗服务与特需服务的边界。

首先，应明确基本医疗服务的内涵与外延。确立基本医疗服务的范围（包括病种、诊疗规范、设备器材标准、人员要求以及收入标准），不属于此范畴的皆为特需服务，从而给社会资本尤其是商业医疗保险一个清晰的核算成本风险空间。

其次，不再以营利与非营利划分医疗机构，转而以公益与非公益划分。公益性医疗机构只能提供基本医疗服务（含基本公共卫生服务），而非公益性医疗机构则只提供特需服务。医务人员可以在此两类机构中开展多点执业。当然，在公益性医疗机构中必须服务一定时长或工作量。

再有，公益性医疗机构的设立要严格遵循卫生区域规划。卫生区域规划的制定，应该以本地区内可支配的医疗费用支出为基础，包含国家财政补贴、社会与国民的可能支出。以此费用总额为标的，完全可以采用招投标的形式确定本区域内的基层与综合医疗机构，通过契约的形式构建本区域内的分级诊疗体系。

此外，对于非公益性医疗机构，行业管理部门应施行资格准入管理，符合条件者可以开业，触碰红线者禁业，充分吸收社会资源。

总之，医疗服务的分层结构已经确立，若不能将不同层次的医疗服务进行清晰的区隔，医疗服务的效率就可能受损。

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