发布时间:2024-04-17 15:28:33来源:
近年来,随着胸痛中心建设在全国各地加速推进,越来越多的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者在发病24小时内得到了及时的再灌注治疗,临床预后显著改善。除却PCI介入治疗,静脉溶栓、冠脉内溶栓作为及时开通血管恢复灌注的有效手段,也一直备受临床医师关注。复旦大学附属中山医院心内科葛均波院士领导的团队联合上海11家医院开展了一项前瞻性、多中心、随机对照临床研究——ERUPTION 研究,其30天随访结果发表于Frontiers in Cardiovascular Medicine杂志,为规范化冠脉内溶栓提供了更多证据。本文采访了复旦大学附属中山医院心内科副主任医师、上海市胸痛中心联盟秘书长、国家心血管疾病介入诊疗培训导师黄东教授,分享ERUPTION研究的设计过程和新成果。
您和团队开展的ERUPTION研究结果为重症心血管疾病救治提出了“中国方案”,请您分享下该研究设计的初衷是什么,以及在试验设计上有何特点?葛均波院士为此次研究的顺利进行提供了怎样的指导?
近日,ERUPTION研究的30天随访结果正式公布,作为此研究的主要参与者与设计者,请您解读一下此次公布的研究结果。该结果对广大国内临床医师的临床实践具有怎样的指导意义?
黄东:ERUPTION研究主要探讨了行PPCI的STEMI患者在血栓抽吸基础上,联合应用20mg重组人尿激酶原(普佑克 ,Pro-UK)、10μg/kg盐酸替罗非班或生理盐水以改善心肌灌注与临床预后的安全性与疗效。从30天主要终点事件统计结果来看,Pro-UK组和替罗非班组患者的治疗结束后校正的TIMI帧数(cTFC)显著优于生理盐水组,提示冠脉血流明显改善。特别值得注意的是,高血栓负荷患者接受上述治疗后的疗效尤其明显,术后达到TIMI 3级血流与MBG 2~3级的比例非常之高。与此同时,次要终点结果显示,Pro-UK组和替罗非班组的心电图ST段回落明显,CKMB峰值更低,LVEF变化幅度更大,提示心梗面积减少以及心肌灌注水平的改善。主要安全性终点则显示,Pro-UK在确保溶栓效果的同时,并未增加患者的大出血事件风险。这些结果的公布有力证实了冠脉溶栓的临床应用价值,也引起了许多国内外医师的关注和热议。自2019年以来,国外研究人员亦连续开展了数个冠脉溶栓相关的临床研究,尽管最终的试验结果各有差异,但足以证明,大家对于这一治疗策略都有着极高的关注度与探索欲。
规范、及时的冠脉内溶栓治疗可有效挽救患者心肌,结合ERUPTION研究以及您的临床实践经验,谈谈如何规范冠脉内溶栓操作?新一代的重组人尿激酶原在冠脉内溶栓方面具有怎样的优势?
黄东:在ERUPTION研究开展之初,由于用药经验不足,团队在Pro-UK的剂量选择方面可谓斟酌再三,最终还是选择了20mg的负荷剂量。很多临床医师亦对此剂量可能诱发的潜在出血风险表示担忧,这也是该研究入组量仅300多例,却历时2年才最终完成的原因之一。令人庆幸的是,从随访结果来看,Pro-UK带来的出血风险影响较低,围术期与肝素或其他抗血小板药物联用亦相对安全。另外,作为一种粉针剂,术者在应用时只需将其与20mL生理盐水混合,便可短时间(3min)内快速于靶病变近端给药。而在术后,临床医师也无需定期监测ACT变化情况,这无疑为医患双方都提供了便利。
值得注意的是,不同于静脉溶栓,很多冠脉溶栓药物处于Ⅲ期临床阶段,其说明书上并无明确的用法或用量规定,多数情况下,术者在急诊PCI术中只能凭经验行事。目前,ERUPTION研究结果的公布为Pro-UK的临床应用提供了很好的参考指导,但我们对于其他溶栓药物的用法用量都还处于未知状态,也不知晓它们最适宜的给药方式和给药位置。此外,近年来冠脉微循环障碍的临床关注度不断升温,国外研究人员亦已开展了相关研究评估支架植入、血管再通后再给予冠脉溶栓药物来改善微循环栓塞的可行性与疗效,这其实间接提示我们,不同的介入治疗需求将对应不同的溶栓给药方式。因此,在冠脉溶栓之前,术者必须明确溶栓治疗的目的:针对高血栓负荷的STEMI患者,由于其血栓多分布于管腔内,我们更推荐在血栓抽吸前或是血栓抽吸后、但血栓并未完全移动至远端之时给药;但如果术者是希望溶解微循环中的血栓,根据既往国外研究文献的指导,我们应当考虑在植入完成后,于支架远端给予冠脉溶栓药物。
静脉溶栓、冠脉内溶栓均是为了及时开通血管,实现心肌“有效再灌注”,二者在不同救治场景该如何使用?规范的溶栓治疗将为广大急性心肌梗死患者带来怎样的获益?
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